Imię i Nazwisko Miejscowość, data
Klasa Szkoła
Miejscowość
Jego Ekscelencja
Ksiądz Biskup
………………
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi sakramentu bierzmowania.
Prośbę swą motywuję tym
- chrzest
- rodzina katolicka
- uczestniczenie w niedzielnej Mszy Świętej
- Sakramenty Święte
Jako swojego patrona wybrałem …
- Imię patrona (świętego)
- krótki opis
- powód wybrania imienia
Z wyrazami szacunku i poważania
Własnoręczny podpis