Zespół nabytego niedoboru odporności AIDS.

Zespół nabytego niedoboru odporności AIDS

- termin ten określa końcowe stadium zakażenia HIV charakteryzujące się bardzo niskim poziomem limfocytów CD4, a więc wyniszczeniem układu immunologicznego (odpornościowego), co skutkuje zapadalnością na tzw. choroby wskaźnikowe (niektóre formy nowotworów, grzybic, nietypowe zapalenia płuc) mogące spowodować śmierć pacjenta.

Drogi zakażenia

Wirus HIV przenosi się poprzez:
• krew (najbardziej efektywna droga zakażenia) i produkty krwiopochodne,
• spermę, płyn przedejakulacyjny, śluz szyjkowy (dość trudno się zarazić)
• mleko matki (udowodniono możliwość przeniesienia zakażenia tą drogą),
• przeniesienie z matki na dziecko (krew kobiety i dziecka nie mieszają się, jednak może do tego dojść np. podczas jakiś komplikacji porodowych).

Do organizmu wirus może dostać się podczas stosunku płciowego
Możliwe jest także zakażenia przez transfuzję krwi, podczas dializ, przeszczepów, zabiegów chirurgicznych i przyjmowanie preparatów krwiopochodnych (zdarza się to obecnie bardzo rzadko, ze względu na badania dawców).
Bardzo duże ryzyko stanowi używanie wspólnych żyletek, igieł i strzykawek (tatuaże, narkomania).
Potencjalne ryzyko zarażenia występuje w klubach sportowych np w sytuacji pobrudzonych krwią worków treningowych czy innych sprzętów do sportów walki oraz wstrzykiwanie środków dopingujących tą samą igłą i strzykawką przez wiele osób. Opisano przypadki zakażenia przez kontakt z krwią podczas bójki.
Wirus przenosi się także z mlekiem w czasie karmienia.

Nie ma możliwości zakażenia przez owady z aparatem gębowym ssąco-kłującym (komary, kleszcze etc.).

Prawdopodobieństwo zakażenia HIV jest różne przy różnych drogach zakażenia (1/30 - największe ryzyko, 1/2000 - najmniejsze ryzyko):
•stosunek analny: 1/30-1/125,
•użycie zakażonej strzykawki: 1/150-1/400,
•stosunek dopochwowy: 1/600-1/2000.
W przypadku stosunku dopochwowego ryzyko jest większe dla kobiety, a mniejsze dla mężczyzny.
Można się zarazić także podczas:
•przyjmowania krwi, produktów krwiopochodnych i narządów (zwłaszcza przed 1990),
•akupunktury,
•robienia tatuaży,
•bójki (jeśli doszło do kontaktu z krwią),
•uprawiania sportów kontaktowych (boks, judo), jeśli doszło do kontaktu z krwią,
•praktyk sadystyczno-masochistycznych,
•skaleczeń, ran, zadrapań podczas naprawiania sprzętu (zwłaszcza medycznego),
•używania dożylnie narkotyków,
•używania dożylnie środków dopingujących,
•karmienia piersią gdy matka jest zarażona,
•podczas ciąży i porodu,
•udzielania pierwszej pomocy ofiarom wypadków bez zachowania należytego zabezpieczenia,
•pracy z chorymi na HIV, bez zachowania należytego bezpieczeństwa przy kontakcie z krwią,
•pracy z materiałem zakaźnym (np. w laboratorium) bez zachowania zasad bezpieczeństwa.

W Polsce większość zarażeń przenosi się prawdopodobnie drogą pozaseksualną[1]. Na dzień 1 marca 2006 potwierdzono w Polsce 10.292 przypadki zarażenia wirusem HIV, z czego co najmniej 5.318 przypadków w związku z dożylnym używaniem narkotyków. Szacuje się, że rzeczywista ilość nosicieli jest jednak prawdopodobnie 2-3 krotnie wyższa[2].
Najwięcej zarażonych stwierdzono w Warszawie, okręgu Katowickim, Trójmieście, rejonach przy granicy wschodniej i zachodniej. Najwyższy % zarażonych w kraju występuje w Puławach (lubelskie).

Profilaktyka

Unikanie sytuacji w których będzie możliwe przeniesienie wirusa poprzez drogi (i przykłady niebezpiecznych zachowań) wymienione powyżej, jest najskuteczniejszą metodą zabezpieczenia.
W przypadku utrzymywania dużej liczby kontaktów seksualnych z licznymi partnerami ryzyko zakażenia zmniejsza unikanie ryzykownych technik seksualnych oraz stosowanie prezerwatyw. Prezerwatywy zmniejszają prawdopodobieństwo zarażenia się wirusem o 98-99%.
Nowa unijna strategia walki z epidemią HIV jest przykładem programu drugiego typu, który kładzie nacisk wyłącznie na zwiększenie dostępności prezerwatyw, wczesnej edukacji seksualnej oraz dostępności terapii antyretrowirusowej. Unikania ryzykownych zachowań seksualnych (promiskuityzm, stosunku analne) zostały w nim praktycznie pominięte, pojawiły się za to elementy niezwiązane z profilaktyką HIV takie jak konieczność ochrony praw mniejszości seksualnych. Dane europejskie nie dają podstaw do oceny skuteczności dotychczas stosowanych strategii, a dane z części krajów (Dania, Francja, Niemcy) wskazują wręcz na skutek odwrotny. Wzrost dostępności refundowanej przez państwo terapii i brak edukacji doprowadził do powstania w niektórych środowiskach przekonania, że nosicielstwo HIV nie jest już poważną chorobą i do świadomego rezygnowania z zabezpieczeń, większej swobody w wyborze partnerów itd.

Zarażeniu HIV z uwagi na identyczną drogę zarażenia często towarzyszy także zakażenie innymi wirusami: HBV, HCV, HTLV, HPV czy CMV. Jedyne przypadki HDV w Polsce stwierdzono u zarażonych wirusem HIV narkomanów po kontaktach z grupami spoza Polski.

Działanie wirusa, objawy

Po zakażeniu wirus atakuje limfocyty T, szczególnie te, na których występują antygeny CD4 (tzw. limfocyty T4). Wirus w żywej komórce dokonuje procesu odwrotnej transkrypcji - przy pomocy enzymów zapisuje informację genetyczną ze swojego RNA do DNA limfocytu T4, który później powiela wirusa HIV. Od momentu gdy wirus powiela się w komórce limfocytu, czyni ją niewidzialną dla układu odpornościowego. Oprócz tego na powierzchni zarażonego limfocytu T wirus umieszcza białka uśmiercające każdą zdrową komórkę limfocytu T, która zbliży się do niej. Czas od chwili kontaktu z wirusem, do momentu w którym można zdiagnozować infekcję za pomocą typowych testów (tzw. okienko serologiczne), w przypadku infekcji HIV trwa zwykle około sześciu tygodni. W ciągu kilku dni po zakażeniu może rozwinąć się tzw. ostra choroba retrowirusowa trwająca do kilku tygodni. W tym okresie występują objawy ogólne takie jak powiększenie węzłów chłonnych, podwyższona temperatura i inne tzw. grypopodobne symptomy. Stwarza to podwójne niebezpieczeństwo ponieważ chory zazwyczaj nie zdaje sobie sprawy z tego że jest zakażony, a poziom wirusa we krwi osiąga bardzo wysokie wartości, co ułatwia jego dalsze rozprzestrzenianie się. Po dość długim okresie bezobjawowym (trwającym nawet kilkanaście lat) zaczynają pojawiać się objawy uszkodzenia układu immunologicznego. Pacjent zapada na choroby, które u ludzi nieposiadających uszkodzonego układu odpornościowego nie występują (tzw. infekcje oportunistyczne). Rozpoczynają się wyczerpujące biegunki. Później, gdy z układu immunologicznego pozostały tylko szczątki, organizm atakowany jest przez choroby nowotworowe (mięsak Kaposiego (u 13% pacjentów), rak szyjki macicy, chłoniaki). Jeżeli pacjent znajduje się pod opieką lekarską od momentu pojawienia się objawów klinicznych ma szanse przeżyć około dwóch lat (chyba, że zostanie wdrożone skuteczne HAART). Nieomal każde zakażenie HIV po latach przeradza się w AIDS. HIV poza organizmem człowieka ginie pod wpływem typowych środków odkażających. Gotowanie w temperaturze 56ºC przez pół godziny zabija wirusa.
Szczepionka jak dotąd nie została opracowana, chociaż w niektórych laboratoriach były już przeprowadzane próby kliniczne na ludziach.

Metody leczenia

Odsetek dorosłych osób (15-49 lat) zakażonych HIV i chorych na AIDS na kontynencie afrykańskim. Dane z 1999 roku, uaktualnione.
W chwili obecnej nie są znane metody wyleczenia zarażenia HIV. Naukowcy opracowali dotąd preparaty, które zapobiegają namnażaniu się wirusa oraz utrudniające wnikanie mu do komórek.
Najpopularniejszą stosowaną dziś metodą leczenia jest intensywna terapia antyretrowirusowa (HAART) charakteryzująca się tym, iż pacjentowi podaje się kilka różnych leków mających zaatakować różne etapy rozwoju wirusa. Leczenie to może być okupione uciążliwymi objawami ubocznymi takimi jak – wymioty, biegunka, anemia, zapalenie wątroby. Jednak u wielu pacjentów nie dochodzi do groźnych skutków ubocznych. Efektem terapii nie jest całkowite zniszczenie wirusa w organizmie człowieka, a sprowadzenie liczby jego cząstek we krwi do bardzo niskiego poziomu. Stan ten określa się niewykrywalną wiremią ponieważ współczesne metody nie są w stanie wykryć tak małej ilości wirusa. Sytuacja ta umożliwia odbudowę układu odpornościowego człowieka, przede wszystkim przez zwiększenie liczby atakowanych przez wirus HIV limfocytów CD4. Przy odpowiednim leczeniu liczba ta może wzrosnąć nawet do 1000 komórek/ml krwi. U osób zdrowych liczba ta zawiera się w granicach 500 - 1500.

Odpowiednio prowadzona terapia HAART pozwala utrzymać chorego w dobrym zdrowiu latami, aczkolwiek jej koszt jest bardzo wysoki i wynosi ponad 1000 EUR miesięcznie. Obecnie w Polsce i Unii Europejskiej terapia antyretrowirusowa jest w całości refundowana, pod pewnymi warunkami.
Obecnie zarejestrowane są leki anty-HIV należące do czterech głównych grup :
•nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) (AZT, 3TC, ABC, d4T, ddC, ddI, FTC, TDF)
•nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) (delawirdyna, efawirenc, newirapina)
•inhibitory HIV-proteazy (PI) (amprenawir, atazanawir, indinawir, lopinawir, nelfinawir, ritonawir, sakwinawir, tipranawir)
•inhibitory fuzji i wejścia wirusa do komórki - T-20
Osoby żyjące z HIV stosujące odpowiednie leczenie i regularnie badające stan swojego układu odpornościowego żyją normalnie. Zakażenie i choroba nie muszą być widoczne. Przy dostatecznym wzroście liczby limfocytów CD4 pacjenci odzyskują siły, a choroby oportunistyczne nie występują. Następuje to jednak tylko, gdy pacjent bardzo skrupulatnie stosuje się do wymogów podjętego leczenia. Zastosowane leczenie znacznie wydłuża życie chorego, prawdopodobnie do wieku naturalnej śmierci. Ogrom środków finansowych wykorzystywanych na badania nad leczeniem HIV/AIDS daje efekt w postaci produkcji nowych leków, które nie są tak uciążliwe w stosowaniu jak leki używane zaledwie kilka lat temu. Możliwe jest stosowanie terapii ograniczającej się do zażywania kilku tabletek raz dziennie.
Ceny leków stosowanych przy zakażeniu HIV są bardzo zróżnicowane. Średni koszt nowoczesnej terapii w Europie wynosi powyżej 1000 EUR miesięcznie. Najniższa cena terapii w państwach Unii Europejskiej został osiągnięty w Polsce. Państwa rozwijające się (Afryka, Brazylia, Indie i inne), by sprostać zapotrzebowaniu zaczęły produkować / sprowadzać / stosować środki generyczne z pogwałceniem zasad patentowych w cenie kilku USD za opakowanie. Na skutek porozumienia TRIPS w ramach Światowej Organizacji Handlu obecnie mogą to robić legalnie.
Standardowo chory otrzymuje 3 lub 4 preparaty przeciwwirusowe, w dawkach blokujących replikację wirusa, lub zarażanie kolejnych komórek. Przykładowy koszt leków: Epivir-HIV (60 tabl. 150mg lamiwudyna) koszt około 1200 PLN miesięcznie, Combivir (60 tabl. lamiwudyna + zydowudyna) koszt około 2300 PLN miesięcznie. Najdroższym preparatem jest obecnie T-20, koszt terapii wynosi około 30.000 PLN miesięcznie (jest to jedyny nierefundowany w Polsce środek, stosowany w ramach indywidualnego przydziału w sytuacji gdy inne leki zawiodą). Szacunkowy koszt utrzymania terapii HAART wynosi około 40000 PLN rocznie. W Polsce leczenie jest w pełni refundowane (dla pacjenta - bezpłatne) i do terapii mają dostęp wszyscy chorzy spełniający kryteria medyczne (m.in. wykluczani są czynni narkomani do czasu rozwiązania problemu z nałogiem).
Warto dodać, że wiele środków badanych w kierunku leczenia zarażeń HIV okazały się skuteczne przeciwko innym chorobom wirusowym. Większość leków przeciw HIV okazuje się skuteczna w leczeniu np. zakażeń HBV. Badania stanowią zatem nie tylko pomoc chorym na AIDS, ale wzbogacają naszą wiedzę o wirusach i przyczyniają się do poznania leków przeciw innym schorzeniom.
Prace mające na celu wyprodukowanie szczepionki skupiają się nad wynalezieniem preparatu uniemożliwiającego wniknięcie wirusa do komórek układu odpornościowego. Z kolei inni naukowcy starają się stworzyć produkt, który nauczy organizm rozpoznawać i niszczyć zaatakowane wirusem komórki. W wyobrażalnej przyszłości nie jest możliwe opracowanie i rozpowszechnienie szczepionki zapobiegawczej, oczekiwana jest natomiast szczepionka terapeutyczna, która może zastąpić stosowane obecnie leczenie HAART.

AIDS i zakażenia HIV stanowią poważny problem społeczny (szczególnie w krajach rozwijających się). Pierwszy grudnia jest światowym dniem walki z AIDS. Czerwona wstążeczka jest znakiem solidarności z zakażonymi HIV i chorymi na AIDS.

Epidemiologia

Statystyki dotyczące zakażeń HIV według szacowanych dróg zakażenia prowadzi WHO, a na terenie Europy - do końca 2007r. - zadanie to realizuje na zlecenie WHO instytut badawczy EuroHIV[3]. W Polsce prowadzi je Państwowy Zakład Higieny[4], publikuje także Krajowe Centrum ds. AIDS.
Epidemiologia HIV bardzo różni się w zależności od kraju i obszaru świata. Zważywszy na zasięg i koszty społeczne właściwe w przypadku HIV/AIDS jest stosowanie terminu światowej pandemii.
Do największej liczby nowych zakażeń na świecie dochodzi w regionie Afryki Subsaharyjskiej i Karaibów. W niektórych państwach afrykańskich odsetek osób żyjących z HIV w społeczeństwie przekroczył 40%. Niekontrolowana pandemia przyczynia się tam do kryzysu demograficznego (wyraźny spadek średniej długości życia, nawet do poziomu 35 lat), społecznego (problem osieroconych na skutek AIDS dzieci, zanik dotychczasowych struktur społecznych), gospodarczego (spadek podaży siły roboczej), politycznego (braki kadrowe w administracji publicznej na skutek AIDS, brak możliwości świadczenia podstawowych usług społecznych), bezpieczeństwa (spadek zdolności obronnych). W przypadku Suazi pojawiają się opinie o upadku państwa na skutek AIDS. Odsetek kobiet w państwach o najwyższych wskaźnikach epidemiologicznych osiąga 80%. Regionem świata, w którym sytuacja epidemiologiczna staje się równie niekorzystna, jest Azja Południowo Wschodnia, przede wszystkim Indie. Brak natomiast wiarygodnych danych o Chinach, które wedle analiz UNAIDS są potencjalnym źródłem nowej fali epidemii. W państwach tych zdecydowanie przeważa droga zakażenia poprzez kontakty seksualne a populacją najbardziej narażoną na zakażenie są kobiety w wieku 15 - 24 lat, w znacznej liczbie przypadków źródłem zakażenia jest pierwszy lub jedyny partner seksualny.
Natomiast regionem o największej dynamice epidemii jest Europa Wschodnia, przede wszystkim obszar Federacji Rosyjskiej, Ukrainy, państw bałtyckich. Szczególnie niepokojąca jest sytuacja epidemiologiczna Obwodu Kaliningradzkiego. Wedle analiz UNAIDS w samej aglomeracji moskiewskiej żyje ponad 500 tys. osób żyjących z HIV; w Rosji odsetek osób żyjących z HIV w społeczeństwie może przekraczać 2%, na Ukrainie 1,5% (dla porównania wskaźnik ten w Polsce wynosi 0,07%). W tym regionie wybuch pandemii zakażeń HIV był skutkiem kryzysu społeczno - gospodarczego w okresie transformacji i bliskości geograficznej regionów, gdzie produkowane są narkotyki do zastosowania w iniekcji co skutkuje ich bardzo dobrą dostępnością przy niskich cenach. Pierwszą populacją dotkniętą przez pandemię były osoby stosujące narkotyki w iniekcji oraz migranci, obecnie zaczynają przeważać zakażenia drogą seksualną wśród ogółu społeczeństwa. Rozpowszechnianie się HIV/AIDS skutkuje pogłębianiem wspomnianego kryzysu społecznego, co skutkuje wyraźnymi brakami demograficznymi i stwierdzonymi przez Bank Światowy niedoborami w wynikach gospodarczych.
W państwach Ameryki Północnej i Europy Zachodniej epidemię zakażeń HIV uznaje się za stabilną, choć istnieją widoczne różnice pomiędzy państwami (czy regionami / stanami w Ameryce Północnej, najgorsza sytuacja - Portugalia, najlepsza - Węgry). W wyniku dostatecznej dostępności leczenia antyretrowirusowego śmiertelność na skutek AIDS przy odpowiednio wczesnym wykryciu zakażenia HIV zdecydowanie spadła. Przy powszechnym stosowaniu procedury poekspozycyjnej (ekspozycja na HIV zawodowa, wypadkowa) i zapobiegawczej zakażeniom z matki na dziecko zdecydowanie spadła liczba zakażeń w tych przypadkach (niemal do zera). Za populacje najbardziej narażone na zakażenie w tym regionie UNAIDS uznaje ludzi młodych w wieku 15 - 24 lat, kobiety, mężczyzn mających kontakty płciowe z mężczyznami, migrantów (migracje społeczne, częste podróżowanie turystyczne, służbowe), osoby stosujące narkotyki w iniekcji, osoby świadczące usługi seksualne. Za najlepiej rozpoznane populacje z wyżej wspomnianych uważa się populacje mężczyzn mających kontakty płciowe z mężczyznami i osoby stosujące narkotyki drogą dożylną - w obydwu populacjach obraz epidemii wydaje się pełny, wedle wskazań Komisji Europejskiej i amerykańskiego CDC niepokoi coraz większy odsetek doniesień o zakażeniach z brakiem danych o źródle zakażenia, za którymi wg symulacji kryją się zakażenia u ludzi młodych drogą kontaktów seksualnych. Nowym trendem jest rażący spadek odsetku stosowania prezerwatyw przez ludzi młodych, kobiety i mężczyzn mających stosunki płciowe z mężczyznami na skutek uspokajających informacji o skuteczności terapii.
Wedle danych PZH od 1985r. do końca sierpnia 2006r. zarejestrowano w Polsce 10 292 zakażenia HIV, 1 798 zachorowań na AIDS i 825 zgonów na skutek AIDS (liczba zgonów prawdopodobnie zaniżona na skutek braków w raportowaniu). Wedle powszechnej metodologii symulacji szacuje się rzeczywistą liczbę osób żyjących z HIV w Polsce na ponad 30 tys. Rokrocznie wykrywa się 600 - 660 nowych zakażeń. Podział wedle prawdopodobnych dróg zakażenia w okresie 1985 do sierpnia 2006r.: 53% stosowanie narkotyków w zastrzyku, 18% kontakty heteroseksualne, 13% kontakty seksualne między mężczyznami, 3,4% dzieci matek zakażonych HIV, 0,3% zakażenia jatrogenne, 11% brak danych. W ostatnich latach zdecydowanie przeważa raportowanie bez wskazania prawdopodobnej drogi zakażenia (w 2005r. do 70% przypadków, w roku 2006: 65 - 75% każdorazowo w raportowaniu miesięcznym), a więc obecny charakter epidemii nie jest w pełni rozpoznany. Początkowo epidemia HIV w Polsce dotyczyła prawie wyłącznie populacji osób stosujących narkotyki drogą dożylną (zdecydowana większość zgłoszeń do końca lat 90. XX wieku).