Cukrzyca- rodzaje i dieta

Cukrzyca to choroba układowa, charakteryzująca się występowaniem hiperglikemii, hiperlipidemii, hiperaminoacydemii, a spowodowana spadkiem wydzielania lub zmniejszoną aktywnością biologiczną insuliny. Choroba ta często powiązana ze stanami patologicznymi o typie mikroangiopatii, polineuropatii, jest czynnikiem usposabiającym do narastania zmian miażdżycowych.

1. Podział cukrzycy:
Cukrzyca typu l — cukrzyca insulinozależna (Insulin Dependent Diabetes Mellitus — IDDM) występuje u 10-15% osób chorujących na cukrzycę. Zwykle ujawnia się przed 40. rokiem życia ze skłonnością do kwasicy metabolicznej. Ten typ cukrzycy jest powiązany z całkowitym lub prawie całkowitym brakiem wydzielania insuliny endogennej przez komórki β wysp trzustki.
Cukrzyca typu II — nieinsulinozależna (Noninsulin Dependent Diabetes Mellitus — NIDDM). W cukrzycy typu II występowanie kwasicy metabolicznej jest rzadkie, zwykle powikłanie to występuje jako wynik infekcji lub stresu. Spośród czynników środowiskowych otyłość odgrywa znaczącą rolę w ujawnieniu tej formy choroby lub narastaniu zaburzeń metabolizmu węglowodanów. U chorych z NIDDM może występować zarówno zmniejszenie ilości uwalnianej insuliny endogennej, jak i /lub zmniejszona wrażliwość lub reaktywność receptorów insulinowych powiązana z zakłóceniami pozareceptorowymi przemian węglowodanów. Cukrzyca typu II występuje u 80-85% chorych; zwykle ujawnia się u dorosłych. Około 80% populacji chorych na cukrzycę NIDDM to osoby otyłe. Insulinoterapia u osób z cukrzycą typu II stosowana jest podczas okresów znacznej hiperglikemii.
Cukrzyca wtórna — może być spowodowana schorzeniami trzustki (zapalenie trzustki, resekcja trzustki), zaburzeniami hormonalnymi (choroba Cushinga, pheochromocytoma, steroidoterapia), działaniem różnego typu środków chemicznych lub leków. Ta forma schorzenia może być następstwem zaburzeń genetycznych lub nieprawidłowości w funkcjonowaniu receptorów insulinowych.
Cukrzyca ciężarnych — schorzenie rozpoznawane jest u około 2% ciężarnych. Ciąża u kobiet z ograniczoną zdolnością wytwarzania insuliny endogennej lub z cechami insulinooporności może być czynnikiem wywołującym zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Nie rozpoznana lub nie leczona stanowi istotny czynnik zagrożenia płodu. Po porodzie cukrzyca ciężarnych może ustępować lub przechodzić w formę cukrzycy jawnej klinicznie.
Upośledzona tolerancja glukozy — (Impaired Glucose Tolerance — ITG). Zjawisko to charakteryzuje się występowaniem prawidłowych lub nieznacznie podwyższonych wartości stężeń glukozy oznaczonych na czczo oraz nieprawidłowymi wartościami glikemii po posiłku lub w warunkach doustnego testu obciążenia glukozą. Przyjmuje się, że podstawą rozpoznania ITG jest stężenie glukozy pomiędzy 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol /l) obserwowane w ciągu 2 godzin po standardowym obciążeniu 75 g glukozy.
2. Objawy kliniczne
Klasyczne objawy cukrzycy to:
© wzmożone pragnienie (polidypsja)
© wielomocz (poliuria)
© chudnięcie
© oddawanie moczu w ciągu nocy
© często wzmożone łaknienie
© ogólne zmęczenie
© grzybica skóry i błon śluzowych
Kryteria biochemiczne:
© hiperglikemia (stwierdzenie co najmniej dwukrotne stężenia glukozy we
krwi żylnej powyżej 120 mg/dl)
© cukromocz (glukozuria).

3. Leczenie cukrzycy
Leczenie cukrzycy — zapewniające wyrównanie metaboliczne — stanowi podstawę zapobiegania zarówno ostrym, jak i późnym powikłaniom tego schorzenia. Ostre powikłania cukrzycy, takie jak stany niedocukrzenia (śpiączka hipoglikemiczna) oraz śpiączka cukrzycowa (kwasica metaboliczna — śpiączka ketonowa, śpiączka osmotyczna, mleczanowa) mogą stanowić zagrożenie życia. Ze względów praktycznych należy podkreślić, że najczęściej spotykana śpiączka ketonowa powstaje jako efekt braku lub znacznego niedoboru insuliny. Podstawowe objawy to wzmożone pragnienie, wielomocz z cukromoczem oraz występowanie związków ketonowych w moczu (aceton) i postępujące osłabienie z nudnościami, wymiotami aż do utraty świadomości.
Z kolei zbyt małe stężenie glukozy we krwi prowadzić może do śpiączki hipoglikemicznej, poprzedzanej najczęściej przez zlewne poty, kołatanie serca, drżenie, uczucie słabości, zmianę sposobu zachowania (agresja).
Leczenie farmakologiczne cukrzycy w większości przypadków (cukrzycy nieinsulinozależnej) wymaga stosowania leków zwiększających wydzielanie insuliny endogennej (pochodne sulfonylomocznika), środków zmniejszających trawienie i wchłanianie wewnątrzjelitowe węglowodanów (związki hamujące aktywność α-glukozydazy — akarboza) lub biguanidów ograniczających wchłanianie węglowodanów z przewodu pokarmowego i zmniejszających glukoneogenezę.
W przypadku cukrzycy insulinozależnej oraz nieskuteczności leczenia NIDDM lekami przeciwcukrzycowymi — podejmuje się leczenie insuliną.

4. Leczenie dietetyczne
Podstawą terapii w każdej z form cukrzycy jest dieta.
Leczenie żywieniowe opiera się na trzech założeniach:

1. Podaż substratów energetycznych w ilości pozwalającej osiągnąć lub utrzymać wartość należnej masy ciała. Należy tu podkreślić, że u 80% osób chorujących na cukrzycę typu II występuje nadwaga lub otyłość. Co więcej wykazano, że normalizacja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością może prowadzić do ustąpienia cech upośledzonej tolerancji glukozy, a tym samym stanowić podstawowy czynnik prewencji cukrzycy nieinsulinozależnej.

2. Prawidłowo prowadzona terapia żywieniowa jako czynnik zapobiegający zarówno stanom niedocukrzenia, jak i hiperglikemii.

3. Przestrzeganie zaleceń dietetycznych uznawane także za czynnik zmniejszający ryzyko miażdżycy naczyń.
Przedstawione cele terapii żywieniowej w cukrzycy odnieść można także do terapii metabolicznego zespołu X, na który składają się: zjawisko insulinooporności, hiperinsulinizmu z objawami upośledzonej tolerancji glukozy, hipertriglicerydemią, zmniejszonym stężeniem cholesterolu frakcji HDL, nadciśnieniem tętniczym i występującym w tych warunkach zwiększonym ryzykiem niedokrwiennej choroby serca.
Zalecenia dietetyczne dotyczące chorych z cukrzycą insulinozależną powinny uwzględniać:
© regularność trybu odżywiania jako warunek uzyskania wyrównania metabolicznego;
© zwiększone zapotrzebowanie energetyczne u tych chorych; © konieczność równomiernej
dystrybucji podaży węglowodanów w poszczególnych posiłkach;
© konieczność uwzględniania przekąsek między posiłkami i przed snem;
© ustalenie czasu przyjmowania posiłków jako decydujący czynnik terapeutyczny w
przypadku stosowania insulin długo działających; © uwzględnienie dodatkowej podaży
substratów energetycznych w przypadku stosowania ćwiczeń fizycznych o większym
nasileniu.
Leczenie żywieniowe cukrzycy typu II natomiast charakteryzuje:
© zwykle zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne (otyłość);
© wyrównanie metaboliczne uzyskane wyłącznie w wyniku leczenia dietetycznego;
© brak wymagania równomiernego rozłożenia podaży węglowodanów w poszczególnych
posiłkach;
© stała (i zredukowana) podaż energii pożądana ze względu na redukcję nadwagi;
© ustalony czas posiłków wskazany, ale niekonieczny;
© ograniczenie przekąski między posiłkami i przed snem (otyłość);
© w programie ćwiczeń fizycznych konieczny ekwiwalent 20 g glukozy na każdą godzinę
umiarkowanego wysiłku — u chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika lub
insuliną.
Szczególnego podkreślenia wymaga w zaleceniach żywieniowych
© unikanie cukrów prostych;
© uwzględnianie szczególnych zaleceń dla nadciśnienia, zaburzeń gospodarki
lipidowej lub niewydolności nerek
© hipotonia żołądka z możliwością występowania fitobezoarów (kamieni); © zwiększona
utrata witamin i soli mineralnych.
Zapotrzebowanie energetyczne w zależności od masy ciała oraz stopnia aktywności fizycznej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.
Osoby Mało aktywne Średnio aktywne Bardzo aktywne
OtyłePrawidłowa masa ciałaZ niedowagą 20-253035 303540 354045-50

Pokrycie zapotrzebowania energetycznego w cukrzycy opiera się na udziale białka 15-20% wartości energetycznej, tłuszczów w ilości 20-30% oraz węglowodanów w ilości 50-60% ogółu wartości energetycznej. W celu ułatwienia obliczenia zawartości substratów energetycznych (węglowodanów w pożywieniu) wprowadzono pojęcie wymiennika węglowodanowego, zwanego jednostką chlebową, co odpowiada ilości produktu zawierającego 12 g węglowodanów, tj. 48 kcal.

Przykłady praktycznego zastosowania tego wymiennika przedstawiono na rycinach 1 i 2.
Rycina 2.

Białko. Zapotrzebowanie na białko u osób z cukrzycą jest podobne jak u osób zdrowych i wynosi u osób dorosłych 0,8 g/kg należnej masy ciała. Ograniczenia podaży białka zaleca się w odniesieniu do chorych z cechami nefropatii cukrzycowej i narastającymi wskaźnikami niewydolności nerek. Podkreślenia wymaga fakt, że u chorych leczonych w ramach długotrwałego programu dializ podaż białka winna wynosić również 0,8 g/kg należnej masy ciała. Należy podkreślić, że ze względów praktycznych spożywanie potraw bogatobiałkowych może się wiązać ze wzrostem spożycia tłuszczów i zmniejszeniem udziału węglowodanów w pokryciu zapotrzebowania energetycznego.
Tłuszcze. Podaż tłuszczów nie powinna przekraczać '/3 całości pokrycia zapotrzebowania kalorycznego. Zaleca się spożywanie tłuszczów nienasyconych, przy czym kwasy tłuszczowe nienasycone muszą być źródłem co najmniej 10% ogółu energii. Udział tłuszczów nasyconych w pokryciu zapotrzebowania kalorycznego nie powinien przekraczać 10%. Dobowa podaż cholesterolu wymaga również ograniczeń, a u osób z hipercholesterolemią należy ją zmniejszyć poniżej 300 mg na dobę.
Węglowodany. Ostatnio zaleca się znaczne zwiększenie udziału węglowodanów w pokryciu zapotrzebowania energetycznego. Ten typ substratów energetycznych nie jest czynnikiem utrudniającym wyrównanie metaboliczne cukrzycy, natomiast umożliwia znaczne ograniczenie spożycia lipidów i zmniejszenie ich zawartości we krwi, a co za tym idzie ograniczenie ryzyka miażdżycy. Zaleca się ograniczenie spożycia cukrów prostych (jedno- i dwu-cukrów), jak laktoza, fruktoza, sacharoza, a zwiększenie udziału węglowodanów złożonych. Zaleca się udział węglowodanów prostych w ilości nie przekraczającej 10-15% ogółu podaży substratów energetycznych. Szczególnej uwagi wymaga udział węglowodanów u osób z hipotriglicerydemią.
Wzrost glikemii poposiłkowej można ograniczyć opóźniając trawienie i/lub wchłanianie substancji odżywczych poprzez spożywanie posiłków skomponowanych z różnych rodzajów substratów energetycznych, spożywanie surowych warzyw i owoców (zawierających pektyny, taniny, różnego typu skrobie i włókno pokarmowe). Węglowodany spożywane w ciągu jednego posiłku mogą opóźniać trawienie tego typu związków spożywczych w następnym posiłku. Uwzględnienie w diecie cukrzycowej spożywania znaczących ilości włókna pokarmowego (30-40 g na dobę) wiąże się z występowaniem szeregu działań zarówno korzystnych, jak i niepożądanych. Dieta wysoko-błonnikowa prowadzi do:
© wolniejszego opróżnienia żołądka,
© wolniejszego pasażu jelitowego,
© zmniejszonego wchłaniania m.in.:
glukozy
cholesterolu
triacylogliceroli
© zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę lub pochodne sulfonylomocznika.
Obserwuje się również działanie niepożądane:
© wzdęcia; uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej; © wzrost częstości i objętości wypróżnień (biegunka).

Nieodżywcze środki słodzące. Jakkolwiek stosowanie zastępczych środków słodzących nie jest zalecane, zwyczaje żywieniowe prowadzą do konieczności ich stosowania. Żadnego z dostępnych środków nie można zalecić w sposób bezkrytyczny, koniecznie należy uwzględnić poziom wyrównania metabolicznego, wielkość zapotrzebowania kalorycznego oraz bezpieczeństwo używanego preparatu. Stosowana niekiedy fruktoza ulega w ustroju przemianie do glukozy i może wywoływać zarówno wzrost hiperglikemii, jak i hipertriglicerydemię. Sorbitol, mannitol, ksylitol występują w niektórych produktach, np. bezcukrowych gumach do żucia. Sorbitol spożywany w większych ilościach może wywoływać biegunkę osmotyczną na skutek niepełnego wchłaniania w jelicie cienkim. Najczęściej spotykanym nieodżywczym środkiem słodzącym jest aspartam (dipeptyd asparaginianowo-fenyloalaninowy) zalecany w ilości do 40 mg/kg masy ciała. Związek ten jest termolabilny, a ze względu na budowę chemiczną bezwzględnie przeciwwskazany u chorych z fenyloketonurią. Rozpowszechniło się również stosowanie sacharyny jako środka słodzącego. Jakkolwiek nie potwierdzono dotąd działania karcinogennego tego preparatu, które obserwowano u zwierząt, spożycie nie powinno jednak przekraczać 2,5 mg/kg masy ciała na dobę; odpowiada to 6-10 tabletkom po 12 mg sacharyny.
Inne środki słodzące, takie jak acesulfan (w ilości do 15 mg/kg masy ciała) lub cyklaminiany nie znajdują szerszego zastosowania w żywieniu osób z cukrzycą.
Napoje alkoholowe. U osób z cukrzycą spożycie alkoholu wymaga szczególnego ograniczenia ze względu na jego działanie ketogenne, hipoglikemizujące. Konsumpcja alkoholu może prowadzić także do hipertriglicerydemii. Spożywanie niewielkich ilości alkoholu okazjonalnie w czasie posiłków jest dozwolone u osób z wyrównaną cukrzycą, w ilości nie przekraczającej 30 g na dobę. Spożywanie alkoholu przez chorych leczonych pochodnymi biguanidów może prowadzić do wystąpienia kwasicy mleczanowej.

5. Dieta w schorzeniach towarzyszących
W przypadku występowania schorzeń towarzyszących zalecana dieta może
nie być tolerowana, jeżeli schorzenie przebiega z:
© anoreksją,
© biegunką,
© nudnościami i/lub wymiotami.
W stanach tych nie należy podawać zwykłej dawki insuliny ani innych
środków doustnie. Dawkę insuliny można zmniejszyć o 30 do 50%, jeżeli
nie ma cukromoczu lub glikemia przedpołudniowa w warunkach domowych
nie przekracza 80 mg/dl. W przypadku glikemii lub powtarzającego się
cukromoczu, podaje się resztę dziennej dawki insuliny.
Jako uzupełnienie oznaczenia cukru w moczu pacjent wykonuje test na ciała ketonowe w moczu. W przypadku wyniku dodatniego powinien dostrzyknąć 6 jednostek insuliny krótkodziałającej i zawiadomić lekarza.
Zapotrzebowanie na płyny pokrywa się doustnie (pokarmy powinny być łatwo przyswajalne).